Гипертоническая энцефалопатия: что это такое?

Гипертоническая энцефалопатия – нарушение деятельности головного мозга вследствие повышенного артериального давления. Наиболее частая причина – хроническая идиопатическая гипертония. Однако нередко гипертоническая энцефалопатия вызвана другими органическими заболеваниями. Методы лечения сфокусированы на первопричине. Прогноз во многом зависит от факторов риска и состояния здоровья пациента.

Причины заболевания

Наиболее распространенная причина гипертонической энцефалопатии – идиопатическая гипертоническая болезнь. Другие состояния, которые могут предрасполагать пациента к повышению артериального давления и вызывать такую ​​же клиническую ситуацию:

• хроническая почечная паренхиматозная болезнь;
• острый гломерулонефрит;
• реноваскулярная гипертония;
• энцефалит, менингит;
• феохромоцитома, ренин-секретирующие опухоли;
• прием симпатомиметических средств: кокаина, амфетамина, фенциклидина и диэтиламида лизергиновой кислоты;
• эклампсия и преэклампсия;
• травма головы, инфаркт головного мозга;
• коллагеново-сосудистые заболевания;
• васкулит;
• прием пищи с тираминсодержащими продуктами или трициклическими антидепрессантами в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

Из 60 миллионов американцев, страдающих гипертонией, менее 1% имеют гипертоническую болезнь. Заболеваемость и смертность, обусловленные гипертонической энцефалопатией, связаны со степенью повреждения органа-мишени. Без лечения 6-месячная смертность от гипертонической энцефалопатии составляет 50%, а 1-летняя смертность приближается к 90%.

Острая гипертоническая энцефалопатия чаще всего встречается у людей среднего возраста, которые имеют давнюю историю гипертонии. Гипертония в целом чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Частота гипертонической энцефалопатии в различных этнических группах соответствует частоте гипертонии в общей популяции. Гипертония чаще встречается у чернокожих, превышая частоту в других этнических меньшинствах. Частота возникновения гипертонической энцефалопатии самая низкая у белых людей.

Патогенез

Клинические проявления острой гипертонической энцефалопатии связаны с усилением церебральной перфузии вследствие потери целостности гематоэнцефалического барьера, что приводит к выделению жидкости в мозг.

У нормотензивных людей повышение системного артериального давления в определенном диапазоне (т.е. 60-125 мм рт. ст.) вызывает артериолярную вазоконстрикцию головного мозга с сохранением церебрального мозгового кровотока (ЦМК) и неповрежденного гематоэнцефалического барьера.

У пациентов с хронической гипертонией церебральный ауторегуляторный диапазон постепенно смещается в сторону более высоких чисел: это способ адаптации к хроническому повышению системного артериального давления. Адаптивный ответ подавляется во время гипертонической болезни, при которой острое повышение системного артериального давления превышает диапазон ауторегуляции мозга человека, что приводит к гидростатической утечке через капилляры в центральной нервной системе (ЦНС).

МРТ головного мозга показывает характерный отек заднего (затылочного, большего, чем лобного) мозга, который обратим. Патологическое состояние обычно называют «обратимой задней лейкоэнцефалопатией» или «синдромом задней обратимой энцефалопатии».

При стойком повышении системного артериального давления возникают артериолярные повреждения и некроз. Прогрессирование сосудистой патологии приводит к генерализованной вазодилатации и отеку головного мозга, которые клинически проявляются при острой гипертонической энцефалопатии как неврологический дефицит.

Общие симптомы проявлений

Большинство пациентов с гипертонической энцефалопатией имеют в анамнезе гипертонию. У людей, у которых ранее не было гипертонии в анамнезе, нужно уделить особое внимание прошлой истории болезни, списку лекарств и соблюдению режима лечения. Кокаин или симпатомиметические средства также способны повышать артериальное давление.

Пациенты обычно имеют смутные неврологические симптомы: головную боль, спутанность сознания, нарушения зрения, судороги, тошноту и рвоту. Головные боли обычно носят передний и постоянный характер. Симптомы развиваются в течение 24-48 часов с неврологическим прогрессированием в течение дальнейших 24-48 часов.

Пациенты также могут иметь симптомы, связанные с повреждением других органов. Примеры этих симптомов включают следующее:

• расслоение аорты;
• застойная сердечная недостаточность;
• стенокардия;
• нерегулярное сердцебиение или одышка;
• почечная гематурия;
• острая почечная недостаточность.

Тщательное и полное неврологическое и офтальмоскопическое обследование имеет важное значение при оценке состояния пациентов. При офтальмоскопии изменения сетчатки IV степени связаны с гипертонической энцефалопатией, включая кровоизлияние, экссудаты. Несмотря на то, что ретинопатия обычно считается более серьезным заболеванием, она на самом деле не обеспечивает худшего выживания, чем одни кровоизлияния и экссудаты.

Неврологическое обследование выявляет преходящий и мигрирующий неврологический нефокальный дефицит, варьирующийся от нистагма до слабости мышц и изменённого психического статуса.

Другие повреждения органов-мишеней:

• приподнятые вены шеи;
• периферические отеки;
• шумы;
• пульсация в животе;
• уменьшение пульса;
• острая почечная недостаточность;
• отек легких.

К группе риска относят пациентов в возрасте старше 65 лет, предшествующие заболевания сосудистой системы, нарушения свертывания крови или семейная история инсультов.

Диагностика

Гипертоническая энцефалопатия – это диагноз исключения; другие потенциальные причины симптомов должны быть оценены в ходе диагностического обследования. Оценка включает определение степени гипертонического повреждения органов и исключение внутричерепных процессов. Лабораторные и рентгенологические исследования не заменяют тщательного анамнеза и физического обследования.

Общий клинический анализ крови помогает выявить микроангиопатическую гемолитическую анемию. Анализ мочи нужен для определения уровня азота, мочевины и креатинина в крови. При гипертонической нефропатии может присутствовать повышенный креатинин с гематурией и слепотой.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы помогает выявить признаки инсульта, кровоизлияния или внутричерепных масс.

Рентгенограммы грудной клетки дают возможность оценить осложнения гипертонической энцефалопатии. Рентгенограммы грудной клетки также можно использовать для оценки других состояний, таких как острый отек легких и расслоение или аневризма аорты.

Методы лечения

У пациентов без гипертонии церебральная ауторегуляция сохраняет относительно постоянный мозговой кровоток в диапазоне среднего артериального давления 60-90 мм рт. У пациентов с хронической гипертонией ауторегуляция изменяется и смещается вверх, чтобы поддерживать относительно постоянный мозговой кровоток в более высоком диапазоне среднего давления.

Мониторинг артериального давления необходим для адекватного титрования фармакологических лекарственных средств и коррекции функции конечного органа. Необходимо следить за потенциальными осложнениями медикаментозной терапии. Чрезмерное снижение артериального давления и побочные эффекты или токсичность фармакологической терапии ухудшают состояние больного.

Ухудшение клинического статуса, несмотря на терапию, требует немедленного и дальнейшего изучения других возможных причин или переоценки терапии во избежание обострения гипертонической энцефалопатии.

Фармакологические препараты, выбранные для применения при гипертонической энцефалопатии, должны оказывать незначительное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС).

Нужно избегать клонидина, резерпина и метилдопы. Хотя клиническое влияние диазоксида не было определено, этого средства избегают из-за возможности снижения церебрального кровотока. Все большее число авторов рассматривают лабеталол, никардипин и эсмолол в качестве предпочтительных лекарственных препаратов.

Никардипин является блокатором кальциевых каналов второго поколения, который обладает высокой избирательностью для сосудов и сильной церебральной и коронарной сосудорасширяющей активностью. Было показано, что лекарственный препарат усиливает коронарный кровоток.

Лабеталол обеспечивает стабильное постоянное снижение артериального давления без ущерба для церебрального кровотока. Он часто используется в качестве начальной терапии. Из-за неселективных бета-блокирующих свойств следует избегать лабеталола при тяжелом реактивном заболевании дыхательных путей и кардиогенном шоке.

Нитроглицерин был использован для быстрого снижения повышенного кровяного давления, осложняющего ишемию миокарда. Снижение артериального давления может быть серьезным и вызвать дальнейшие осложнения из-за венодилатирующих эффектов.

Нитропруссид натрия и гидралазин представляют теоретический риск повышения внутричерепного давления. Лекарственных средств следует избегать у пациентов с подозрением на повышенное внутричерепное давление.

Гидралазин играет ограниченную роль в этой ситуации из-за рефлекторной тахикардии, и его не следует применять у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Диуретики также не должны использоваться у этих больных, если нет явных доказательств преимуществ. Это связано с натрийурезом под давлением, который возникает и приводит к дегидратации пациентов.

Возможные осложнения

Осложнения гипертонической энцефалопатии приводят к неврологическим дефицитам, которые могут прогрессировать до смерти. Осложнения гипертонии включают в себя следующее:

• кома;
• смерть;
• инсульт;
• нефропатия;
• ишемия или инфаркт миокарда;
• нефропатия;
• ретинопатия;
• периферические сосудистые заболевания.

Прогноз

Термин «гипертоническая энцефалопатия» был введен в 1928 году для описания энцефалопатических находок, связанных с ускоренной злокачественной фазой гипертонии. Термины «ускоренный» и «злокачественный» были использованы для описания повреждений сетчатки, связанных с гипертонией:

• Ускоренная гипертензия связана с ретинопатией Кейта-Вагенера-Баркера 3-й группы, которая характеризуется кровоизлиянием в сетчатку и экссудатом, выявляемым при фундоскопическом исследовании.
• Злокачественная гипертензия связана с ретинопатией Кейта-Вагенера-Баркера 4-й группы.

При адекватном контроле гипертонии менее 1% пациентов испытывают гипертонический криз. Гипертонический криз классифицируется как экстренная ситуация в случае:

• Острого или продолжающегося повреждения жизненно важного органа-мишени: головного мозга, почек или сердца.
• Отсутствия повреждения органа-мишени, но при наличии серьезного повышения артериального давления. Снижение артериального давления требуется в течение 24-48 часов

Меры профилактики

Рекомендуется изменить образ жизни: снизить массу тела, потребление алкоголя, натрия, увеличить физическую активность и отказаться от табачных изделий. Также необходимо принимать гипотензивные средства, которые эффективны для поддержания адекватного диапазона артериального давления во время госпитализации. Врач должен подчеркнуть важность соблюдения антигипертензивной терапии.

Пациентам следует пойти к диетологам, чтобы уменьшить риск сосудистых и гипертонических заболеваний. Врач обязан поощрять изменения в образе жизни, в том числе отказ от курения, увеличение физических упражнений, умеренное употребление алкоголя.

Нужно регулярно информировать пациентов о соблюдении применения медикаментов, а также подчеркивать необходимость их соблюдения. Рекомендуется объяснить последствия неконтролируемой гипертонии, в том числе осложнения хронической гипертонии.