Лапароскопия миомы матки: когда назначается хирургический метод и какие противопоказания существуют?

Миомы матки – наиболее распространенная проблема, с которой сталкивается гинеколог. Они являются частой причиной тазовых болей и аномальных маточных кровотечений и, как полагают, связаны с бесплодием. Для удаления новообразований матки применяют как открытые, так и лапароскопические методы. Лапароскопия миомы матки – одна из наиболее безопасных и эффективных процедур.

Суть метода лечения

Лейомиома матки поражает более 20% женщин репродуктивного возраста. Пациентки могут иметь одну или многочисленные миомы. Большинство доброкачественного новообразования невелики, не вызывают симптомов и часто выявляются во время рутинных осмотров таза.

Когда новообразования увеличиваются, вызывают массовый эффект, приводящий к давлению в области таза, боли или деформации стенки матки, полости эндометрия. Более редко миомы выпадают через шейку матки. Доброкачественные новообразования также вызывают проблемы во время беременности в зависимости от их местоположения, и, как полагают, у некоторых пациентов связаны с бесплодием.

Миома матки развивается и растет под влиянием эстрогена, прогестерона и других гормонов – инсулин. По этой причине доброкачественные новообразования возникают только в детородном возрасте. После менопаузы часто наблюдается остановка роста или спонтанная регрессия болезни.

В редких случаях миома вырождается в саркому или миосаркому, которая локализуется в матке, но в остальном не связана с раком матки. Если новообразование не удалено хирургически рано, это почти всегда смертельно.

Лечение симптоматической миомы матки включает ряд нехирургических подходов. Следует отметить, что терапия обычно приспособлена для удобства пациента. Отказ от лечения – разумное решение для пациентов без симптомов.

Медикаментозная терапия в настоящее время не позволяет лечить миомы. Однако врачо часто предпринимаю попытки лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, оральными контрацептивами, модуляторами прогестерона, прогестинами и эстрогенами, а также аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).

В Кокрановском обзоре 2007 года, оценивающем эффективность препаратов при лечении миомы, доказательств было недостаточно, чтобы показать какое-либо улучшение размера миомы или клинических симптомов.

Хирургия предназначена для пациентов, у которых консервативные меры не помогли добиться нужных результатов. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных противозачаточных таблеток –  варианты первой линии лечения для правильно отобранных женщин без противопоказаний.

Более 74% женщин с миомой реагируют на комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов, противозачаточных таблеток или циклических прогестинов. Короткий курс целесообразен для пациентов с миомой перед тем, как приступить к операции.

Показания к проведению лапароскопии при миоме

Решение о проведении операции по удалению миоимы матки –  сложное и варьируется от пациента к пациенту в зависимости от сопутствующих заболеваний, истории хирургического вмешательства, клинического сценария и предпочтений пациента.

Основные показания к применению:

• чрезмерное маточное кровотечение;
• обильное кровотечение, вызывающее нарушение образа жизни, которое не поддается лечению;
• маточное кровотечение, которое приводит к анемии;
• тазовый дискомфорт, вызванный миомой;
• острая и тяжелая боль;
• хроническая боль внизу живота или нижняя часть спины или тазовое давление с признаками значительной лейомиомы при визуальных исследованиях;
• лейомиомы, которые ощутимы в брюшной полости.

Существует определенный риск рецидива доброкачественного новообразования после миомэктомии и, следовательно, необходимость повторного хирургического вмешательства в будущем. Если пациент больше не желает сохранять свою фертильность или матку, гистерэктомия – процедура выбора.

Ряд женщин, которые закончили деторождение, все еще требуют миомэктомию для лечения симптоматической миомы. Решение обычно мотивируется предпочтениями пациента и желанием сохранить органы.

Миомэктоми также выполняются у пациентов с бесплодием в присутствии миомы матки. Некоторые исследования показывают, что пациенты с миомой, которые подвергаются вспомогательным репродуктивным технологиям, имеют более низкие показатели успеха по сравнению с пациентами без миомы.

В Кокрановском обзоре по хирургическому лечению миомы не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте клинических беременностей, выкидышах или родах между пациентами с миомой матки, которые имели миомэктомию, и теми, кто лечился консервативно.

Авторы предупреждают, что научные данные должны интерпретироваться осторожно из-за небольшого характера существующих исследований и значительной потребности в дополнительных данных.

Не существует рандомизированных данных относительно влияния гистероскопической миомэктомии на результаты фертильности. Несколько серий случаев сообщают о благоприятных показателях беременности.

Противопоказания

Лапароскопия не должна выполняться, если не исключена возможность рака эндометрия или саркомы матки. Лапароскопических процедур необходимо избегать, если женщина беременна. Нет доказательств в пользу профилактической миомэктомии бессимптомных миом для снижения риска любого неблагоприятного исхода в более позднем возрасте.

Относительным противопоказанием для миомэктомии является высокая вероятность того, что функциональность матки не будет восстановлена ​​после удаления миом. Чтобы миомэктомия считалась успешной, рекомендуется реконструкция матки.

Лейомиомы, расположенные в области сосудов матки или широкой связки, иногда трудно удалить без выполнения гистерэктомии. Если у пациентки имеется множество мелких миом, удаление их и восстановление матки может оказаться невозможным. Иссечение очень крупных лейомиомат, которые составляют всю переднюю или заднюю стенку матки, может оставлять большие дефекты.

Ряд авторов пытались определить, кто является кандидатом на лапароскопическое удаление миом. Размер, количество и расположение доброкачественных новообразований, а также опыт хирурга – все это должно быть фактором при принятии решения о проведении лапароскопического вмешательства.

Особенности подготовки

Использование аналога ГнРГ уменьшает время операции и кровопотерю во время лароскопической миомэктомии. Ученые в Москве отметили, что предоперационное использование ацетата леупролида уменьшало предполагаемую кровопотерю с 172 мл до 132 мл и время операции с 113 до 99 минут.

Все пациенты, перенесшие лапароскопическую миомэктомию, должны также дать согласие на лапаротомию. Преобразование в лапаротомию во время операции может быть необходимым в 8% процедур.

Перед оперативным вмешательством пациентам не рекомендовано принимать ацетилсалициловую кислоту и другие антикоагулянты. Рекомендуется прекратить принимать спиртные напитки за неделю до предполагаемой лапароскопии. Прием любых лекарственных средств необходимо обсуждать с лечащим врачом.

Техника проведения процедуры

Новые лапароскопические подходы к миомэктомии включают однопортовую лапароскопическую миомэктомию и роботизированную миомэктомию. В то время как рандомизированные данные отсутствуют по однопортовой лапароскопической миомэктомии, ретроспективные данные предполагают, что операция может быть связана с более коротким оперативным временем и меньшей болью.

Роботизированная миомэктомия становится все более распространенным явлением в последнее десятилетие. Ретроспективное исследование, в котором сравнивалась обычная лапароскопическая миомэктомия с роботизированной, показало снижение кровопотери и меньшую частоту осложнений. Дополнительные рандомизированные исследования обеих технологий необходимы для дальнейшего выяснения долгосрочной роли в лечении лейомиомы матки.

Существуют многочисленные методы для создания пневмоперитонеума и размещения лапароскопического порта в брюшной полости. Предполагается, что каждый из них имеет определенные преимущества.

5 общих подходов:

• введение иглы Вереша с последующей вставкой первичного троакара;
• прямое введение троакара;
• открытая лапароскопия;
• канюли с расширенным доступом;
• введение иглы в левый верхний квадрант.

Опыт врача значительно способствует сохранению индивидуальной техники. Доступны как многоразовые, так и одноразовые инструменты. Выбор контрольно-измерительных приборов должно учитывать состояние имеющегося многоразового и стоимость одноразового оборудований.

На протяжении многих лет для лапароскопии использовалось различные методы анестезии, включая общую, регионарные блокады и местную инфильтрацию. Из-за двух уникальных аспектов гинекологической лапароскопии – абдоминальной инсуффляции, рутинного использования положения Тренделенбурга –  общая анестезия является наиболее распространенной техникой, используемой сегодня.

Реабилитационный период

После лапароскопии миомы матки пациенты получают лечение, как и любые другие пациенты, у которых была лапаротомия. Больные должны пытаться передвигаться рано, и диету рекомендуется назначить на усмотрение хирурга.

Пациенты, как правило, молодые и здоровые; поэтому выздоровление обычно происходит довольно быстро. Послеоперационное вагинальное кровотечение является распространенным явлением. Лихорадка также распространена, особенно в первые 48 часов, но, по-видимому, не из-за инфекции.

Возможные осложнения и прогноз

Лапароскопическая миомэктомия имеет все обычные риски лапароскопии, преимущественно связанные с размещением троакара. Наиболее опасные осложнения:

• повреждение мочевого пузыря, кишечника, мочеточника и кровеносных сосудов;
• необходимость превращения в лапаротомию;
• местные или системные инфекции.

Был опубликован ряд сообщений о случаях разрыва матки после лапароскопии. Два ретроспективных анализа, оценивающих разрыв матки после лапароскопической миомэктомии, не выявили случаев разрыва матки. Другое ретроспективное исследование показало частоту разрыва 3,7%. Крупнейшая опубликованная серия лапароскопической миомэктомии показала 1 разрыв матки на 213 пациентов.

Хотя миомэктомия является относительно часто выполняемой процедурой, данные об отдаленных результатах и ​​прогнозе все еще относительно скудны. Это связано прежде всего с отсутствием четких данных о частоте рецидивов миом после миомэктомии и о влиянии хирургического удаления миомы на фертильность.

Что касается фертильности, успешные репродуктивные результаты возможны как после лапароскопической, так и абдоминальной миомэктомии. В ретроспективном исследовании, проведенном учеными В 2006 году, сообщалось о 54% ​ уровне беременности.

Тем не менее коэффициент рождаемости за цикл и частота беременности были выше у пациентов, перенесших лапароскопическое удаление миомы.

В Кокрановском обзоре 2008 года, который включал только одно рандомизированное контролируемое исследование, показатели беременности были одинаковыми у бесплодных пациентов, перенесших миомэктомию с помощью лапаротомии, по сравнению с лапароскопической миомэктомией.

Несмотря на то, что данные более ограничены, исследования показали благоприятные репродуктивные результаты после роботизированной лапароскопической миомэктомии.

В нескольких исследованиях сообщалось о риске рецидива после лапароскопической миомэктомии. Одно исследование наблюдало 114 женщин в среднем за 37 месяцев и определило рецидив как возвращение любой миомы. Совокупный риск рецидива составил 10,6% через 1 год, 31,7% через 3 года и 51,4% через 5 лет. 14% пациентам потребовалась повторная операция.

Другая группа наблюдала 192 женщин после лапароскопической миомэктомии и обнаружила, на основании симптомов и результатов УЗИ, совокупный риск рецидива в 16,7% через 5 лет. Примерно 4% пациентов нуждались в дальнейшей операции. Интересно, что в другом исследовании отмечалось, что предоперационное использование агониста ГнРГ увеличивало риск рецидива миомы после лапароскопической миомэктомии.

По сравнению с абдоминальной миомэктомией пациенты, перенесшие лапароскопическую миомэктомию, испытывают меньшую боль, более короткую госпитализацию и меньше послеоперационных спаек, но более длительное время операции. В целом, нет никаких различий в послеоперационных осложнениях или рецидиве миомы между двумя группами.