Что такое инфаркт кишечника: опасные осложнения и тактика лечения

Инфаркт кишечника — острое необратимое нарушение кровотока в мезентериальных артериях и сосудах, приводящее к некрозу оболочек кишечника, развитием разлитого перитонита. Острый кишечный инфаркт относится к жизнеугрожающим осложнениям, возникает, преимущественно, на фоне тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Больные с инфарктом кишечника нуждаются в срочной госпитализации и хирургическом лечении. Прогноз заболевания всегда серьезный, своевременность обращения за помощью снижает риск гибели и глубокой инвалидизации больного.

Этиология заболевания

Причины инфаркта кишечника многолики и разнообразны. Практически всегда патология – вторичный процесс, сочетанный с другими заболеваниями жизненно важных органов и систем. Этиологически инфаркт кишечника можно выделить в три основные группы:

• Тромботические. Патология спровоцирована резким сужением и стенозом просвета мезентериальных артерий, которые снабжают нижние пищеварительные отделы кровью. Провоцирующими факторами выступают тромбозы, повышенная свертываемость крови, сердечная недостаточность, опухоли кишечника, колоректальный рак с метастазами.
• Эмболические. На первый план выступает формирование эмболов, которые представляют собой фрагменты тромба, частицы жира, скопление воздуха. Эмболический инфаркт кишечника развивается в результате аневризмы аорты, сердечных инфарктов, атеросклероза, аритмии.
• Неокклюзионные. Заболеванию способствуют факторы, которые напрямую не влияют на стеноз сосудов кишечника: снижение фракции выброса миокарда, обезвоживание, генерализованный сепсис по поводу других гнойно-инфекционных очагов. Неокклюзионный кишечный инфаркт — следствие спазмов кровеносных сосудов брыжейки, сальника, артериальной гипертензии.

Запустить патологический механизм способны травмы, последствия оперативного вмешательства, онкология, обострение геморроя, ущемление геморроидальных узлов, полипов, венерические заболевания, кишечные паразиты, острые воспаления оболочек кишечного тракта.

Клинические проявления и стадии патологии

Особенностью инфаркта кишечника является сочетание типичных признаков интоксикации с отсутствием объективных симптомов неблагополучия (брюшина редко напряжена, при пальпации безболезненна). Именно эта особенность зачастую снижает шанс на медикаментозное лечение, приводит к быстрому прогрессированию некроза. Среди местных симптомов инфаркта кишечника являются:

• острые эпизодические боли, которые со временем становятся постоянными;
• нарушение стула (разжижение кала, появление примесей крови, слизи);
• тошнота, неукротимая рвота;
• метеоризм без напряжения мышц брюшины.

Прекращение болей внизу живота — прогностически неблагоприятный признак, указывающий на обширный некроз и отмирание большей части кишечника. От начала некротических изменений до необходимости срочного вмешательства может пройти 4-6 часов.

Среди общих проявлений выделяют потливость, обложенность языка серовато-белым налетом, бледность кожных покровов, апатия или возбуждение (появление страха, тревожности). На поздних стадиях некроза развиваются судороги, которые могут завершиться потерей сознания, вплоть до комы.

Инфаркт кишечника может протекать в компенсаторной, субкомпенсаторной и декомпенсаторной форме, что объясняется развитием патологии в несколько последовательных стадиях:

• ишемические изменения;
• сам инфаркт;
• перитонит.

При ишемии кишечника патологические изменения еще можно предупредить, восстановить кровоток, сохранить функциональность и целостность тканей кишки, сосудов. На стадии инфаркта деструкция тканей и сосудистого компонента продолжается, даже если удается полностью восстановить кровоток. По мере развития инфаркта стенки кишечника ослабевают, воспалительный процесс проникает в оболочки передней брюшной стенки, способствуя развитию перитонита — тяжелейшим видом воспаления брюшной полости.

Диагностика

Низкая осведомленность врачей на догоспитальном этапе об кишечном инфаркте усложняет своевременную диагностику и лечение. Это связано с недостаточным оснащением клиник и стационаров необходимым диагностическим оборудованием. Несмотря на это, подозревать некроз кишечника можно путем следующих исследований:

• ультразвук органов брюшной полости и малого таза — отмечается свободная жидкость в кишечнике и брюшине, при дуплексном сканировании наблюдаются участки тромбоза мезентериальных артерий и сосудов;
• обзорная рентгенография — метод информативен лишь при запущенном инфаркте, контраст не применяется из-за отсутствия диагностической ценности;
• ангиография мезентериальных сосудов в боковой и прямой проекции — метод позволяет точно идентифицировать участки закупорки сосудов, определить локализацию патологического очага;
• мрт — позволяет оценить функциональность и структуру мезентериальных сосудов и сосудистого русла, выявить локализацию тромбов и эмболов;
• лапароскопия диагностическая — информативный метод, позволяющий визуально определить очаги некроза, дать оценку общему состоянию петель кишечника (противопоказание — крайне тяжелое состояние больного, лапаротомии в анамнезе).

Лабораторные исследования на ранней стадии не применяются, так как специфические критерии оценки патологических изменений отсутствуют. В анализах крови отмечается лейкоцитов, который характерен для многих воспалительных процессов. В анализах кала регистрируются примеси крови, что также характерно для прочих кишечных патологий (например, дисбактериоз). Некоторые клиницисты подозревают некроз кишечника по повышению уровня лактата в анализах крови наряду с системными и местными проявлениями.

Инфаркт кишечника дифференцируют от острого аппендицита, тромбоза сосудов брыжейки, язвенной болезни тонкой кишки, прободение язвы, разрыва кистозного компонента, некроза печени и поджелудочной железы, ущемление грыжи, перитонита любой иной природы, панкреатита.

Методы терапии

Тактика лечения инфаркта кишечника определяется временем обращения за квалифицированной медицинской помощью. На стадии ишемических изменений можно обойтись консервативной терапией, снизить риски тяжелых осложнений. С момента появления первых симптомов ишемии до некроза может пройти 2-4 часа. При некрозе больные нуждаются в срочной операции.

Консервативная терапия

Терапия мезентериального инфаркта требует незамедлительности, от своевременности начатого лечения зависит прогноз на жизнь больного и дальнейший исход. Основной целью терапии является устранение причин закупорки сосудов, восстановление кровотока. Если в первые часы начать тромболитическую терапию (внутривенное введение препаратов стрептокиназы, урокиназы, стрептодеказы), назначить прием препаратов для восстановления кровотока, снижения интоксикации, то можно избежать хирургического вмешательства или обойтись малоинвазивными хирургическими методиками с сохранением функциональности и целостности кишечного тракта.

Если инфаркт обусловлен неокклюзионными факторами, для восстановления кровотока назначаются внутривенные спазмолитические препараты. Обязательно назначаются антибиотики широкого спектра действия, фибринолитики, которые расщепляют тромбы. Основное лечение дополняют назначением солевых растворов, глюкозы.

К сожалению, чаще диагностика инфаркта кишечника запоздалая, консервативное лечение ограничено и нецелесообразно. Перед проведением хирургической операции вводятся антибиотики. Благоприятный прогноз возможен лишь при начале своевременной консервативной терапии по улучшению кровотока и предупреждению дальнейшего отмирания тканей, а также срочного хирургического вмешательства для удаления отмерших оболочек кишечника.

Варианты оперативного вмешательства

Хирургическое вмешательство проводится следующими методами:

• Сосудистая хирургия. Операция проводится на сосуде с очагом стеноза, направлена на восстановление проходимости сосудистого просвета, улучшение кровотока. Целью манипуляции является удаление тромба или эмболы. Вмешательство проводится эндоскопическим или лапароскопическим (иногда, лапаротомическим методом).
• Полостная операция. Радикальный метод вмешательства назначается при срочной необходимости удаления очагов некротизации, объем которых постоянно увеличивается. Полостное вмешательство позволяет обнажить патологические очаги, точно провести резекцию части органа. Если удалена существенная часть кишечника и отсутствует возможность соединить здоровые части кишечника (наложение анастомоза), осуществляют установку стомы — прямой путь между кишечника и внешней средой. При стоме больной опорожняется в специальные калоприемники, закрепленные на брюшине.

Наложение стомы значительно ухудшает качество жизни больных, однако без этого невозможно сохранить жизнеспособность и функциональность пищеварительной системы. Обычно установка стомы ограничивает возможности больного, приводит к стойкой и глубокой инвалидизации.

Нюансы послеоперативной реабилитации

Особое значение в послеоперационный период имеет коррекция питания. В ранний период (1-4) дня после операции назначается зондовое питание перетертой пищей. Если калообразование и самостоятельный стул (включая эвакуацию кала через стому) осуществляется беспрепятственно, то больного переводят на длительное лечебное питание. Основные принципы диеты заключаются в следующих рекомендациях:

• дробное частое питание небольшими порциями;
• соблюдение режимности в приемах пищи;
• исключение алкоголя;
• соблюдение обильного питьевого режима (при отсутствии противопоказаний).

Вся пища готовится на пару или путем отваривания. В рацион включают бульоны и супы на нежирном мясном бульоне, рыбу, отварные овощи (пюрированные), фрукты (пюрированные), кисломолочную продукцию. Для улучшения усвоения пищи назначаются ферментные препараты, абсорбенты, пробиотические и пребиотические комплексы.

Ежедневно проводят забор крови, мочи, каловых масс для лабораторного исследования. Так контролируют динамику лечения по поводу перитонита, дисбактериоза.

Реабилитация включает психологическую поддержку больных с постоянной колостомой, когда привычная жизнь осталась позади, пациент вынужден справлять нужду в калоприемники. Психологическая поддержка — важный этап в принятии нового себя, помогает стабилизировать психоэмоциональный фон, улучшить самочувствие и настроение.

Выписка из стационара происходит спустя 14-21 день после операции, как только больной научится самостоятельно управляться с заменой калоприемников, антисептической обработке выходного отверстия стомы из брюшины. Антибиотикотерапия продолжается и в амбулаторных условиях до стабилизации показателей крови.

Возможные осложнения

Если при своевременном обращении к врачу и оказании полного объема лечебно-восстановительных мероприятий, риски осложнений снижаются. При длительном течении повышается риск развития перфорации стенок кишечника, острого перитонита, обширного сепсиса, некроза соседних органов и тканей брюшины или малого таза.

Инфаркт кишечника сам по себе является грозным осложнением сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тромбоза. После установки колостомы с выходящим отверстием для калоотвода из брюшины постоянно присутствует риск инфицирования, развития перитонита.

Прогноз

Прогноз при инфаркте кишечника всегда серьезный, даже при оказании своевременной помощи больному. При позднем обращении эффективность медикаментозного и хирургического лечения сомнительна. Кроме того, прогноз осложняется невозможностью устранения основного фактора некроза кишечника, поэтому сохраняется риск рецидива инфаркта. Заболевание требует динамического наблюдения больных с перенесенным кишечным геморрагическим инфарктом, соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Меры профилактики

Профилактика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника и инфаркта заключается в следующих аспектах:

• своевременные обследования при хронической сердечной недостаточности;
• анализы крови на свертывание, риск образования тромбов;
• грамотное лечение патологий органов ЖКТ;
• соблюдение диеты при предрасположенности больного к заболеваниям кишечника.

Важно своевременно лечить заболевания, приводящие к массивным кровотечениям, генерализованному сепсису и заражению крови, шоку, геморрагическому инфаркту кишки и соседних кишечных отделов.

Инфаркт кишечника — острое состояние, требующее незамедлительного лечения. К сожалению, именно запоздалая помощь снижает шансы больного не только на выздоровление, но и на выживаемость.