Синдром хронической тазовой боли у женщин: симптомы, причины и лечение

Синдром хронической тазовой боли (аббревиатура: СХТБ) – серьезная проблема для медицинских работников из-за неясной этиологии, сложного естественного анамнеза и плохого ответа на терапию. В клинической практике используют мультимодальную терапию для устранения болевого синдрома. Успех лечения зависит от правильного знания врачом всех тазовых органов, опорно-двигательного аппарата, неврологических и психических систем. Прогноз неспецифичен и напрямую зависит от первопричины, которая вызвала болевой синдром.

Особенности патологии

Синдром хронической тазовой боли – длительная (от 6 месяцев) боль в области тазовых органов, степень которой варьируется от легкой до очень сильной. У 44% пациентов возникают различные связанные проблемы, включая дисфункцию мочевого пузыря или кишечника, другие системные или конституциональные симптомы.

В Соединенных Штатах предполагаемые прямые медицинские расходы на амбулаторные посещения по поводу хронической боли в области таза (женщины в возрасте 18–50 лет) составляют приблизительно 1 млн долларов в год.

Симптомы хронической тазовой боли затрагивают приблизительно 1 из 7 женщин. В одном исследовании женщин репродуктивного возраста в практике первичной медико-санитарной помощи, распространенность боли в области таза составила 39%. Из всех обращений к гинекологам 10% относятся к синдром хронической тазовой боли.

Как и в случае других хронических болей, хроническая тазовая может привести к длительным страданиям, семейным проблемам, потере работы или инвалидности, а также различным неблагоприятным медицинским реакциям в результате пожизненной терапии.

Причины возникновения и факторы, влияющие на развитие патологии

Различные репродуктивные, желудочно-кишечные, урологические и нервно-мышечные расстройства могут вызывать или способствовать хронической боли в области таза. Иногда у одного пациента может существовать несколько способствующих факторов.

Внематочные репродуктивные расстройства:

• эндометриоз;
• внематочная беременность;
• хламидийный эндометрит или сальпингит;
• Туберкулезный сальпингит.

Симптоматическое расслабление органов малого таза (выпадение половых органов):

• внутриматочная контрацепция.

Урологические расстройства:

• новообразования мочевого пузыря;
• хроническая инфекция мочевыводящих путей;
• интерстициальный цистит;
• уретрит;
• мочекаменная болезнь;
• хронический уретральный синдром.

Заболевания опорно-двигательного аппарата:

• компрессионный перелом поясничных позвонков;
• неправильная или плохая осанка;
• фибромиалгии;
• механическая боль в пояснице;
• хроническая копчиковая боль;
• мышечные напряжения и растяжения связок;
• грыжи.

Желудочно-кишечные расстройства:

• рак толстой кишки;
• хроническая прерывистая непроходимость кишечника;
• колит;
• хронический запор;
• дивертикулярная болезнь;
• воспалительное заболевание кишечника;
• синдром раздраженного кишечника.

Неврологические расстройства:

• невралгия;
• опоясывающий лишай;
• дегенеративное заболевание суставов;
• спондилез;
• эпилепсия;
• неоплазия спинного мозга или крестцового нерва.

Психологические и другие расстройства:

• расстройства личности;
• депрессия;
• нарушения сна.

Если боли возникают в течение более 6 недель, хроническая тазовая боль или проявление в уретре называется «уретральным синдромом». Вопреки распространенному мнению, синдром хронической тазовой боли – это чаще всего органическое расстройство, а не психиатрическое. У большинства пациентов выявляются вышеперечисленные заболевания.

Характерные клинические проявления

Симптомы неспецифичны и существенно варьируются. В клинической практике отмечают урологические, гинекологические, аноректальные, неврологические и мышечные расстройства различной этиологии.

Урологические симптомы

Подробная история для оценки урологической системы имеет важное значение. Пациенты с интерстициальным циститом сообщают об увеличенной частоте мочеиспускания как о наиболее печальных признаках.

Гинекологические симптомы

Чрезмерное кровотечение с менструацией предполагает лейомиомы матки или аденомиоз. История предыдущих операций может указывать на внутрибрюшные или тазовые спайки.

Пациенты с цервикальным стенозом обычно имеют хроническую инфекцию шейку матки в анамнезе. Иногда она обусловлена лечением с помощью криохирургии/лазерной хирургии или резекции эндометрия. Наличие нескольких половых партнеров является фактором риска воспалительных заболеваний органов малого таза.

У женщин с аденомиозом уровень дисменореи, тазовых болей, депрессии и эндометриоза выше, чем у людей с миомой. Женщины, перенесшие гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза, имеют отчетливую симптоматику и анамнез по сравнению с женщинами с лейомиомами.

Аноректальные симптомы

Отклоняющие сигмовидные спайки часто встречаются у женщин с хронической тазовой болью и часто связаны с желудочно-кишечным трактом. Вагинальные роды с длительной эпизиотомией или анальными трещинами второй стадии могут свидетельствовать о расстройстве расслабления тазового дна.

Неврологические симптомы

Постоянная жгучая боль является частой жалобой у пациентов с невралгией. Пациенты могут сообщать о дизестезии и вульводинии, но обычно не о диспареунии. Грамотный психосоциальный или психосексуальный анамнез необходим, чтобы исключить органические заболевания или сопутствующие психические расстройства.

Рекомендуется получить достаточно подробную историю болезни, чтобы оценить депрессию, тревожное расстройство, соматическое заболевание, физическое или сексуальное насилие, злоупотребление наркотиками или зависимость, а также семейные проблемы.

Сексуальное насилие в возрасте до 15 лет связано с более поздним развитием хронической боли в области малого таза. Соматизация является распространенным психологическим расстройством у женщин с хронической тазовой болью. Шкалы соматизации могут быть использованы для оценки состояния пациентки.

Мышечный болевой синдром

Различные термины могут быть использованы для описания качества боли. У женщин нередко отмечается пульсация, покалывание, спазмы, колики, сдавливание, растяжение, защемление, жжение, сдавливание и тупая боль.

В медицинской практике для оценки интенсивности боли применяются специальные системы с определенной степенью объективности и воспроизводимости. Различные типы болевых шкал также могут быть использованы. Визуальная аналоговая шкала является одной из наиболее часто используемых числовых способов оценки мышечной боли.

Критерии диагностики

Терпимость и непредвзятый подход важны при оценке состояния любого пациента с хронической болью. Тщательное систематическое обследование обычно предполагает соответствующий диагноз и терапию. Акушерско-гинекологические и другие системные обследования могут быть длительными и напряженными. Детальное обследование акушерско-гинекологической и других систем может проводиться в разных положениях. Обычно это включает в себя положение стоя, сидя и лежа.

Основные виды исследования:

• визуальный осмотр наружных половых органов;
• базовое сенсорное тестирование и оценка триггерных точек;
• кольпоскопическая оценка вульвы и преддверия;
• бимануальная тазовая экспертиза;
• ректовагинальное обследование;
• компьютерная томография;
• рентгенография.

Диагнозы, которые нужны исключить (дифференциальная диагностика):

• брюшные грыжи;
• острый бактериальный простатит и абсцесс простаты;
• острая прерывистая порфирия;
• аноректальный абсцесс
• доброкачественные поражения яичников;
• доброкачественные поражения вульвы;
• биполярное шизоаффективное расстройство;
• рак мочевого пузыря;
• карцинома в положении мочевого пузыря;
• цервицит;
• хронический бактериальный простатит.

Анализ мочи и УЗИ часто требуют применения методов визуализации (КТ или МРТ брюшной полости), цистоскопии и осмотра влагалища и тазового дна. Часто боль может быть хорошо локализована при осмотре половых органов. Исключение вышеуказанных причин приводит к диагностике синдрома хронической тазовой боли или интерстициального цистита.

Способы и основные принципы терапии

Лечение хронической боли в области малого таза является комплексным у пациентов с множественными проблемами. Обычно требуется специальное лечение и одновременная психологическая и физическая терапия. Должны быть установлены хорошие отношения между врачом и пациентом. Лечение хронической боли в области малого таза адаптируется для конкретного пациента.

Цели лечения должны быть реалистичными. Их следует направить на восстановление нормальной функции органов (минимальная инвалидность), улучшение качества жизни и предотвращение рецидивов хронических симптомов.

Медикаментозное

Фармакотерапия состоит из симптоматических лекарств, направленных на прекращение или уменьшение тяжести острых обострений. Первоначально боль может реагировать на простые безрецептурные анальгетики – парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен. Если результаты лечения неудовлетворительны, рекомендуется добавление других методов или использование отпускаемых по рецепту лекарств.

Если возможно, рекомендуется полностью избегать использования барбитуратов или опиатных агонистов. Также не рекомендуется длительное применение и злоупотребление всеми симптоматическими анальгетиками из-за риска зависимости.

Тизанидин может улучшить ингибирующую функцию в центральной нервной системе и облегчить боль. Терапия тизанидином не считается стандартом лечения. Амитриптилин («Элавил») и нортриптилин («Памелор») являются трициклическими антидепрессантами (TCA), наиболее часто используемыми при хронической боли.

Также обычно назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил») и сертралин («Золофт»). Другие антидепрессанты, такие как доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон, также могут быть использованы.

Местное введение кортизона, анестетиков, сосудорасширяющих лекарственных средств, гликозаминогликанов также облегчает состояние пациентов. Через катетер с подключением электростимуляции вводимые активные ингредиенты могут также достигать более глубоких слоев таза.

В тяжелых случаях (сокращение мочевого пузыря) необходима операция, при которой большая часть мочевого пузыря удаляется и заменяется кишечными компонентами (супратригональная цистэктомия и увеличение кишечника).

Физиотерапия

Методы физиотерапии включают горячие или холодные аппликации, упражнения на растяжку, массаж, ультразвуковую терапию, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и мануальную терапию. Тепло, массаж и растяжение могут быть использованы для облегчения избыточного сокращения мышц и боли. Тренировка тазового дна также рекомендуется в клинической практике.

В бразильском исследовании 58 женщин с болью в области таза продолжительностью не менее 6 месяцев, которые получили многодисциплинарное лечение в течение 6 месяцев, отметили снижение чувствительности к кожной боли с помощью TENS. В группе, которая испытала уменьшение хронической боли в области таза после 6 месяцев междисциплинарного лечения, величина терапевтического эффекта составила 40%.

Психофизиологическая терапия

Психофизиологическая терапия включает консультирование, релаксационную терапию, программу управления стрессом и методы биологической обратной связи. При этих методах лечения частота и тяжесть хронической боли могут быть уменьшены.

Биологическая обратная связь может быть полезна для некоторых пациентов в сочетании с медикаментами. Исследование, проведенное канадскими учеными, в котором участвовало 50 женщин с глубоко проникающим эндометриозом, оценило эффективность и безопасность потенцированного эстрогена по сравнению с плацебо относительно высоко.

В исследовании сообщалось, что потенцированный эстроген в дозе 3 капли два раза в день в течение 24 недель снижал общий балл боли, связанного с эндометриозом таза. У группы, которая использовала потенцированный эстроген, также наблюдалось уменьшение дисменореи, нециклической боли в области таза и циклической боли в кишечнике.

Меры профилактики

Пациентка и ее семья должны хорошо понимать многофакторную природу хронической боли. Нужны междисциплинарные и комплексные планы терапии. Поэтому самолечением заниматься категорически запрещено.

Врач обязан проинструктировать пациента избегать неудобных стрессовых положений и плохой осанки. Также специалисты рекомендуют регулярные физические упражнения, нормированный график сна и сбалансированное питание. Следует избегать гиповитаминоза и употреблять достаточное количество жидкости.